Артроз

Артроз - хроническое заболевание суставов, при котором постепенно разрушается хрящевая ткань, а костные поверхности изменяют форму. Патология относится к дегенеративно-дистрофическим процессам опорно-двигательного аппарата и развивается медленно, годами оставаясь незамеченной. Это одна из самых распространенных причин боли в конечностях у людей старше сорока лет, а после шестидесяти признаки нарушения находят практически у каждого второго.

Заболевание редко возникает от одной причины: обычно к разрушению сочленения приводит сочетание возрастных изменений, повышенной нагрузки и нарушений обмена веществ. Ниже разобраны механизм развития патологии, ее виды, стадии, симптомы, методы диагностики и подходы к лечению.

Статья проверена врачом-терапевтом Захаровой Анастасией Александровной.

Механизм развития артроза

Подвижное сочленение костей состоит из нескольких структур. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом, который обеспечивает скольжение костей относительно друг друга и снижает нагрузку при движении. Снаружи она окружена капсулой, внутренняя синовиальная оболочка которой вырабатывает синовиальную жидкость. Собственных сосудов хрящ не имеет, поэтому жидкость служит основным источником питания ткани и одновременно уменьшает трение. Устойчивость сочленения обеспечивают связки и окружающие мышцы.

Современная медицина рассматривает остеоартроз не как простой износ хряща, а как заболевание всего сустава. Патологический процесс затрагивает хрящ, подхрящевую кость, синовиальную оболочку, капсулу, связки и околосуставные мышцы. Баланс между образованием и разрушением хрящевого матрикса нарушается: распад начинает преобладать над восстановлением. Хондроциты вырабатывают неполноценные протеогликаны и коллаген, хрящ теряет влагу и упругость. Фрагменты разрушенной ткани поддерживают вялотекущее воспаление синовиальной оболочки, а выделяемые цитокины усиливают деградацию хряща.

Когда защитный слой истончается, кости начинают соприкасаться напрямую. Костная ткань уплотняется - развивается субхондральный склероз, а по краям поверхностей формируются разрастания, или остеофиты. Эти изменения еще сильнее нарушают соответствие поверхностей друг другу и способствуют дальнейшему прогрессированию процесса. Без вмешательства он редко останавливается самостоятельно и постепенно захватывает все сочленение.

Причины артроза

Их принято делить на две группы. Первичная форма развивается без явного провоцирующего фактора: изменения связаны преимущественно с возрастом и особенностями обмена веществ в хрящевой ткани. Вторичная форма, в отличие от первичной, всегда имеет установленную предпосылку: травму, воспаление или иное заболевание, запускающее разрушение сочленения.

Среди основных факторов, способствующих возникновению вторичного артроза:

• травмы: переломы, разрывы связок и менисков, повторяющиеся микроповреждения;
• воспалительные заболевания сочленений, включая ревматоидный артрит;
• избыточная масса тела: помимо механической нагрузки, жировая ткань вырабатывает медиаторы воспаления;
• малоподвижный образ жизни либо чрезмерные физические нагрузки;
• слабость мышц бедра, снижающая амортизацию коленного сустава;
• нарушения обмена веществ: подагра, сахарный диабет, гемохроматоз, гиперпаратиреоз;
• гормональные изменения, в том числе в период менопаузы у женщин;
• врожденные особенности строения сочленений, включая дисплазию;
• перенесенные операции на суставе;
• наследственная предрасположенность к нарушению синтеза коллагена.

Стоит выделить профессиональные факторы: длительная работа в статичной позе, вибрация и регулярный подъем тяжестей ускоряют износ хряща. С возрастом снижается способность ткани к самовосстановлению, уменьшается выработка синовиальной жидкости, ухудшается кровоснабжение околосуставных структур. Риск у женщин повышается после 45–50 лет, что связывают со снижением уровня эстрогенов.

Виды артроза

Классификация строится на нескольких признаках. По происхождению выделяют первичную и вторичную форму. Локализованный процесс затрагивает один-два сустава, генерализованный - три и более.

По расположению патологического процесса принято выделять следующие формы:

• коленного сустава - гонартроз;
• тазобедренного - коксартроз;
• плечевого и локтевого;
• голеностопного и стопы, включая первый плюснефаланговый;
• мелких суставов кистей, включая пальцы;
• височно-нижнечелюстного;
• позвоночника - спондилоартроз.

В Международной классификации болезней поражение позвоночника кодируется отдельно (М47 «Спондилез»), остальные локализации входят в рубрики М15–М19. Чаще прочих страдают крупные сочленения нижних конечностей, испытывающие наибольшую нагрузку. Артроз кистей встречается реже, но заметно чаще выявляется у женщин старше сорока пяти лет.

Стадии артроза

Выраженность изменений оценивают по рентгенологической классификации Kellgren и Lawrence, включающей пять стадий:

• Стадия 0 - рентгенологические признаки болезни отсутствуют.
• Стадия 1 - определяются сомнительные, едва заметные остеофиты.
• Стадия 2 - остеофиты становятся более выраженными, ширина суставной щели близка к норме.
• Стадия 3 - суставная щель заметно сужена, костные разрастания увеличены.
• Стадия 4 - щель резко сужена, выражен субхондральный склероз, костные поверхности деформированы.

В отечественной практике применяется классификация Н. С. Косинской, которая дополняет рентгенологическую картину клинической симптоматикой и включает три стадии: от незначительного ограничения подвижности до выраженной деформации с практически полным исчезновением суставной щели.

Симптомы артроза

Признаки нарастают постепенно, поэтому на ранних этапах заболевание нередко остается без внимания. Первым проявлением становится боль, характер которой меняется по мере прогрессирования.

Вначале дискомфорт возникает после нагрузки - долгой ходьбы, подъема по лестнице - и стихает в покое. Отдельно отмечают «стартовую» боль: она появляется в первые минуты движения после отдыха или сна и уменьшается по мере разработки сочленения. Возможна метеозависимость, когда ощущения усиливаются при перемене погоды.

Затем присоединяются другие проявления:

• хруст и щелчки при движении;
• утренняя скованность, проходящая в течение получаса;
• ограничение объема активных и пассивных движений;
• отечность и повышение температуры кожи над сочленением;
• уменьшение объема окружающих мышц;
• видимая деформация сустава на поздних стадиях.

Поздние этапы характеризуются практически постоянной болью, которая беспокоит и в покое, и ночью. Подвижность резко ограничивается, привычные бытовые действия даются с трудом. Клиническая картина зависит от локализации: в коленном суставе нередко формируется О-образное или Х-образное искривление ноги, коксартроз сопровождается укорочением конечности и хромотой, артроз кистей - узелками в области межфаланговых суставов, поражение позвоночника - тяжестью в спине и скованностью после долгой статичной позы.

Осложнения артроза

Отсутствие своевременной помощи приводит к нарастанию нарушений. Частым последствием становится контрактура - стойкое ограничение объема движений. Дальнейшее прогрессирование способно привести к анкилозу - полной неподвижности, при которой любая попытка движения вызывает резкую боль.

Воспаление синовиальной оболочки сопровождается отеком, покраснением и локальным повышением температуры кожи. Из-за неравномерного распределения нагрузки в процесс вовлекаются соседние сочленения, где также постепенно развиваются дегенеративные изменения.

Хронический болевой синдром снижает качество повседневной жизни: ограничивается способность передвигаться, выполнять привычную работу, обслуживать себя. Постоянный дискомфорт нарушает сон и повышает раздражительность. Запущенные случаи приводят к стойкому снижению трудоспособности, тогда как своевременное обращение к специалисту позволяет избежать перехода обратимых изменений в стойкие ограничения.

Когда и к какому врачу обращаться при артрозе

Поводом для консультации служат периодические или постоянные боли в суставе, хруст при движении, утренняя скованность, снижение подвижности, отечность или деформация, трудности при ходьбе и выполнении повседневных задач.

Вопрос о том, какой врач лечит заболевание, решается в зависимости от стадии и особенностей течения. Первичную консультацию обычно проводит травматолог-ортопед: специалист оценивает состояние опорно-двигательного аппарата, назначает лучевую диагностику и подбирает тактику терапии. Подозрение на системное заболевание, ставшее причиной вторичного артроза, требует участия ревматолога. Хирургическое вмешательство выполняет хирург-ортопед.

Диагностика артроза

Обследование начинается с беседы: специалист уточняет, когда появились первые жалобы, что их провоцирует, есть ли связь с нагрузкой или временем суток. Затем проводится осмотр: оценивают объем движений, наличие деформации, отечности, хруста и болезненности при пальпации.

Функциональная диагностика

Основным методом остается рентгенография в прямой и боковой проекции. Снимок показывает ширину суставной щели, наличие остеофитов и признаки субхондрального склероза, а также позволяет определить стадию.

Недостаток данных рентгенографии восполняют компьютерная томография, детально визуализирующая костные структуры, и магнитно-резонансная томография, информативная для оценки хряща, связок и мягких тканей. Ультразвуковое исследование выявляет внутрисуставной выпот и изменения толщины хрящевой пластины. Артроскопия - эндоскопический осмотр полости сустава - иногда сочетается с лечебными манипуляциями.

Лабораторная диагностика

Специфических лабораторных маркеров не существует. Анализы крови позволяют исключить воспалительные и системные заболевания со сходной картиной: оценивают общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, ревматоидный фактор и мочевую кислоту. Показатели функции почек и печени, уровень глюкозы учитывают при выборе безопасной схемы лечения. Исследование синовиальной жидкости, полученной при пункции, назначают при выпоте в полости сустава: оно выявляет кристаллы солей и признаки инфекции.

Лечение артроза

Актуальные рекомендации предполагают комплексный ступенчатый подход, который подбирается индивидуально с учетом локализации поражения, выраженности боли, возраста и сопутствующих заболеваний. Основой терапии на любой стадии служат обучение пациента, лечебная физкультура и снижение избыточной массы тела, а лекарственные средства дополняют эти меры. Хирургическое вмешательство рассматривается при неэффективности консервативной терапии, выраженной боли и нарушении функции.

Консервативные методы лечения

Медикаментозное лечение начинают с нестероидных противовоспалительных средств. Поражение коленного сустава и кистей позволяет использовать препараты местного применения первой линией: гели и мази реже вызывают нежелательные реакции. Таблетированные формы назначают в минимальной эффективной дозе и коротким курсом, учитывая риски со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек. Симптоматические препараты замедленного действия (хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат) уменьшают боль и улучшают функцию при длительном приеме, эффект развивается постепенно. Доказательная база по этой группе остается неоднородной, поэтому решение о назначении принимает врач. Хроническая боль, не контролируемая другими средствами, допускает применение дулоксетина, а опиоидные анальгетики применяют лишь в исключительных случаях и непродолжительно.

Немедикаментозная часть терапии не менее важна и включает:

• лечебную физкультуру для сохранения объема движений и укрепления мышц;
• физиотерапевтические процедуры: магнитотерапию, лазеротерапию, электрофорез;
• коррекцию массы тела при ее избытке;
• ортезы, наколенники, трость для перераспределения нагрузки;
• исключение длительных статичных поз и подъема тяжестей.

Ограничивать движение полностью не следует: длительная неподвижность приводит к атрофии мышц и ускоряет формирование контрактуры, а регулярная дозированная активность поддерживает питание хряща.

Внутрисуставные инъекции

Инъекционное введение препаратов непосредственно в полость сустава применяют преимущественно для крупных сочленений: коленного, тазобедренного, плечевого. Производные гиалуроновой кислоты улучшают свойства синовиальной жидкости. По данным клинических рекомендаций, их эффективность сопоставима с глюкокортикоидами через месяц после введения и превосходит ее в сроки от пяти до тринадцати недель, а общая продолжительность эффекта обычно составляет 4–6 месяцев. Глюкокортикоиды дают быстрое, но кратковременное облегчение при выраженном синовите или выпоте, число введений ограничивают из-за риска повреждения хряща при частом повторении. PRP-терапия предполагает введение плазмы, обогащенной тромбоцитами, из собственной крови пациента. Результаты исследований обнадеживают, однако единый стандарт методики не выработан, поэтому метод рассматривается как дополнительный.

Хирургическое лечение

Малоинвазивным вариантом служит артроскопия: через несколько небольших проколов вводится эндоскопическое оборудование, которым удаляют поврежденные фрагменты хряща, остеофиты и свободные тела. Операция не устраняет причину болезни, но облегчает симптомы.

Эндопротезирование предполагает замену разрушенного сустава искусственным имплантом. Клинические рекомендации указывают на целесообразность операции при выраженной боли, не поддающейся консервативному лечению, и серьезном нарушении функции, до развития грубых деформаций, контрактур и атрофии мышц. Вмешательство чаще выполняют на коленном и тазобедренном суставах, реже на плечевом. Срок службы современных имплантов, по данным регистров, в большинстве случаев составляет 15–25 лет.

Реабилитация

Восстановительный период включает лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры и постепенное увеличение нагрузки на прооперированную конечность. Активизацию, как правило, начинают уже в первые сутки. Динамику наблюдают в течение нескольких месяцев, затем контрольные осмотры проводят с определенной периодичностью на протяжении нескольких лет. Соблюдение рекомендаций специалиста позволяет восстановиться в полном объеме.

Прогноз. Профилактика

Полностью восстановить разрушенную хрящевую ткань невозможно, но своевременно начатая терапия существенно замедляет прогрессирование и сохраняет подвижность на долгие годы. Прогноз зависит от стадии, на которой процесс был обнаружен.

Профилактика артроза строится на устранении управляемых факторов риска и включает:

• поддержание массы тела в пределах нормы: снижение примерно на 5 % и более при избытке уменьшает боль и улучшает функцию;
• регулярную аэробную нагрузку: ходьбу, плавание, велосипедную езду;
• силовые упражнения для мышц бедер и голеней;
• разминку перед интенсивной нагрузкой;
• своевременное лечение травм и воспалительных заболеваний суставов;
• контроль сахарного диабета, подагры и других нарушений обмена веществ;
• сбалансированное питание с достаточным количеством витаминов и микроэлементов;
• подбор удобной обуви и ортопедических стелек при плоскостопии или нарушении оси конечности;
• отказ от длительного пребывания в одной статичной позе;
• профилактические осмотры после сорока пяти лет.

Соблюдение этих правил не гарантирует полной защиты, но заметно снижает вероятность раннего возникновения болезни и помогает дольше сохранять свободу движений.