Заявление на прикрепление к Полис

Выберите клинику *

Укажите сведения о себе

Введите полностью Ваше имя и дату рождения.

Укажите дату рождения в формате (год-месяц-день) *

Введите ваш email и телефон для связи *

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания *

Паспортные данные

Данные полиса ОМС

На полисе старого образца серия и номер указаны на лицевой стороне бланка в центральной части документа.

На полисе нового поколения номер из 16 цифр указан на лицевой стороне полиса в нижней части листа (серии нет) .

Полис на пластиковой карте расположен на лицевой стороне и содержит 16 цифр (серии нет).

Номер СНИЛС *

Укажите номер поликлиники, в которой Вы наблюдались ранее

Оптравить заявку на прикрепление
Заполните все обязательные поля