Введите полностью Ваше имя и дату рождения.
Укажите дату рождения в формате (год-месяц-день) *
Введите ваш email и телефон для связи *
Адрес регистрации
Адрес фактического проживания *
Паспортные данные
Данные полиса ОМС
Номер СНИЛС *
Укажите номер поликлиники, в которой Вы наблюдались ранее
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья, в том числе после смерти (укажите ФИО)
Номер мобильного телефона доверенного лица