Polisoms

Заявление на прикрепление к Полис

Выберите клинику *

Укажите сведения о себе

Введите полностью Ваше имя и дату рождения.

Фамилия *

Имя *

Отчество

Укажите дату рождения в формате (год-месяц-день) *

Введите ваш email и телефон для связи *

телефон

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания *

Паспортные данные

Серия паспорта *

Номер паспорта *

Дата выдачи паспорта *

Код подразделения *

Данные полиса ОМС

Номер полиса ОМС *

❔ На полисе старого образца серия и номер указаны на лицевой стороне бланка в центральной части документа.

На полисе нового поколения номер из 16 цифр указан на лицевой стороне полиса в нижней части листа (серии нет) .

Полис на пластиковой карте расположен на лицевой стороне и содержит 16 цифр (серии нет).

Серия полиса ОМС

Номер СНИЛС *

Укажите номер поликлиники, в которой Вы наблюдались ранее

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья, в том числе после смерти (укажите ФИО)

Номер мобильного телефона доверенного лица

Оптравить заявку на прикрепление

Заполните все обязательные поля